Załącznik nr 3

- WZÓR - 

Wniosek 
o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej

………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w …………………………………………..
…..…...……………….……………………

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225) oraz w związku z art. 6 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): 

	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG)

(PESEL1) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów 

(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)2)

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)3)

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu4):

__________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 5)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego
		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej

Objaśnienia do wniosku:
1)	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
2)	Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.
3)	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4)	Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne rodzaje żywności należy wymienić je dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku. 
5)	Zaznaczyć właściwe
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi.