Załącznik Nr 2 do regulaminu

Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej.

Imię i nazwisko nauczyciela: ................................................................................................
Adres zamieszkania oraz telefon kontaktowy: .....................................................................
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Nazwa szkoły, w której nauczyciel jest (lub był) zatrudniony: 
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Uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej:
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Dokumenty dołączone do wniosku:
1. Aktualne zaświadczenie lekarskie
2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia
3. Oświadczenie o średnich dochodach przypadających na członka rodziny za okres ostatnich trzech miesięcy przed złożeniem wniosku

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    miejscowość i data						     podpis wnioskodawcy

Decyzja komisji w sprawie przyznania pomocy zdrowotnej

Komisja na posiedzeniu w dniu ............................. przyznała Pani/Panu ................................... ............................................zasiłek w kwocie  ........................ 
Słownie ......................................................................................................................................

Uzasadnienie Komisji w przypadku odrzucenia wniosku.
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Podpisy członków komisji:

1. ...................................................................................................................

2. ...................................................................................................................

.3. ..................................................................................................................

4. ...................................................................................................................

5. ...................................................................................................................

6. ...................................................................................................................